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急性脑梗死溶栓治疗

作者：李丽君

血栓性疾病包括心肌梗死、脑梗死等，已经成为我国人民健康的主要杀手。最新统计资料揭示，我国缺血性脑卒中占据卒中的70％以上，发病率男性89.6－314/10万，女性76.7－212.2/10万，死亡率是心肌梗死的4至6倍。现有幸存者600多万，每年新发病150多万，极高的致残率造成沉重的医疗负担和家庭负担。这些可怕的数据就发生在我们的身边。

　　时间就是大脑。只有把急性脑卒中作为急诊对待，才能使急性卒中的治疗获得进展。基础研究发现，大部分急性脑梗塞是由于血栓阻塞脑血管所至，最理想的方法是早期使栓子溶解，让闭塞的脑血管再通。治疗缺血性脑血管病的传统方法比较混乱且不尽人意。人类一直在寻找有效方法，然而进展缓慢。50年代以来，曾经开展了溶栓治疗的临床应用研究。由于当时基础理论研究十分有限，病例选择缺乏先进的诊断手段，少量出血的病例也误诊为脑梗塞，发病已久的病人亦列入溶栓治疗的范畴。因而脑出血的发生率很高，研究被迫终止，临床一度废弃。90年代，随着脑血管病基础临床研究的突飞猛进，提出了缺血“半暗区”的新概念。位于“半暗区”内的脑组织既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能，为溶栓治疗提供了理论依据。局部脑缺血后其中心部位的脑细胞在5－8分钟内既可发生不可逆性的坏死，但是其周边区即缺血“半暗区”中包含了大量休眠的脑细胞。这些细胞及时获得再灌注，其中的一些细胞可以获得修复，脑损害减少，神经功能获得改善。如果不能在此期获得有效的血液供应，脑细胞就将逐步死亡，随之大量的细胞毒释放。此时如果再溶栓，坏死的脑组织获得再灌注，细胞毒被释放反而进一步造成脑损害。因此，目前已经确认急性缺血性中风存在一个治疗时间窗。动物试验证实该时间窗长短不一，可达3～8小时。人类急性脑缺血后再灌注时间窗：脑缺血后3小时内为溶栓治疗的最佳期限。当患者临床症状发作后6小时以上才接受治疗，出血率高。脑梗死溶栓的时间窗比心肌梗死溶栓的更短。美国国立神经病和卒中研究所NINDS研究提出：卒中发生3小时内静脉注射t－PA 剂量0.9mg/kg 是安全的，早期应用rt－PA可使经过仔细选择的卒中患者的神经功能获得改善，没有致残或仅仅留少部分症状。提示，溶栓治疗的最大益处是降低致残率。

　　严格溶栓适应症、熟知头颅CT片急性脑卒中超早期改变，是急性脑梗死溶栓治疗成败的关键。亲历欧洲溶栓治疗，解读最新美国卒中指南，总结我国溶栓教训，再次强调，严格时间窗界限在3小时以内；不但CT专业医师能早期识别脑梗死超早期CT改变，而且临床医生也应当能准确地识别这种超早期脑CT改变。只有这样，才能减少出血并发症，使患者获得最大益处。时间就是大脑，不但医生应当分秒必争，呼吁广大患者症状出现以后应当尽快就诊。（急诊科　李丽君）