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下肢动脉闭塞性疾病血管内介入治疗

作者：戴社教

由于饮食习惯的改变和吸烟的关系，加之人均寿命的提高，下肢动脉闭塞性疾病发病率近年来逐年提高，严重危害人群健康。流行病学统计显示下肢动脉闭塞性疾病高达12%-20%的发病率。

下肢动脉闭塞性疾患主要分为动脉栓塞和血栓形成两大类，前者主要见于心脏疾患，如风湿性心脏病、冠心病尤其心肌梗死者、人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样斑块等，其中约90%以上的栓子来自心脏。此类患者多为急性血栓表现。后者常为血管本身的病变，主要原因包括以下4种：①动脉粥样硬化，又称为闭塞性动脉粥样硬化症，最为多见，是动脉粥样硬化斑块增大、融合及血栓形成造成动脉管腔狭窄和闭塞，多见于40岁以上的中老年人，多数合并冠心病、糖尿病、高血压等。②血栓闭塞性脉管炎，主要侵犯小动脉，是内膜增厚及中膜成纤维细胞增生，继发血栓形成，造成管腔向心性狭窄和闭塞，以青壮年多见。③多发性大动脉炎，是侵犯动脉全层的非特异性动脉炎，年轻女性多见。④其他原因，如纤维结构发育不良等。临床表现包括疼痛、下肢无脉、患肢温度低、间歇性跛行、静息痛、下肢末端溃疡或坏疽等症状。临床上急慢性血栓均可见，其中慢性闭塞者以血栓形成为多见。病变部位包括髂动脉(髂总、髂内外)、股动脉(股总、股浅)、月国动脉和胫动脉，与股动脉相比，髂动脉狭窄和闭塞造成的血流动力学和临床损害常更为严重。

下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括选择性动脉造影（DSA）、彩超、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)等。①选择性动脉造影被认为是诊断动脉闭塞性疾病的“金标准”，不仅能显示血管狭窄或闭塞的部位和程度，而且能反映血流动力学的变化。但是插管动脉造影是有创检查，过程复杂，费用较高。②彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对疾病作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得的病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度、探头压力、声束方向的影响。③CTA是微创性检查技术，仅需静脉注射造影剂，操作简便，费用相对较低，与DSA相比，CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影。不足之处包括层厚小，使信息量增大造成阅读困难，所需造影剂较多等，CTA的诊断能力还需大样本病例证实。④MRA不需插管，属于无创性血管检查，易于被患者接受，而且成像较清晰，特别是下肢股动脉段显像准确性高。

下肢动脉闭塞性疾病的血管内介入治疗主要包括经皮血管成形术（PTA)、内支架置入术、动脉内溶栓治疗等，均已成为较成熟的技术。PTA与内支架置入两者的结合应用也是目前最常用的治疗手段，不同部位的下肢动脉病变疗效不同，髂动脉病变PTA及支架置入的近期疗效，远期通畅率以及再狭窄率均优于腹股沟以下动脉病变，股动脉支架置入后所引起的炎症反应也较髂动脉严重而广泛。支架置入可以减少经扩张后可能或是证实存在的弹性回缩、夹层、内膜撕裂片以及残余狭窄。由于支架置入后内膜增生又会引起再狭窄发生率增加、支架移位、阻挡侧支循环等。可以肯定的是PTA后置入支架应该是有选择性的，而并非PTA术后不加选择的均置入支架。

动脉内溶栓治疗是采用药物激活纤维蛋白溶解酶系统，使血栓溶解，再通血管。可以在PTA、支架植入或其他血管内介入治疗之前进行动脉内溶栓，以改善最初的疗效，是重要的辅助措施。采用导管逐层深入血栓内的方法，大大增加了尿激酶与血栓的接触面，导丝与导管的机械作用，也使得血栓更易溶解。目前动脉内溶栓方法很多，如:高浓度团注溶栓、血栓段溶栓、小剂量渐进性溶栓等，渐进性脉冲-喷射溶栓（puls-spraythrombolysis）是近年来倍受推崇的溶栓方法，其特点是自多孔脉冲-喷射出的高浓度溶栓药物，能渗透到血栓内4 mm范围，使高浓度药物持续保留在血栓内，增加了药物与血栓的接触面积，血栓块浸润在溶栓药物中，加快了溶栓速度。急性肢体动脉血栓溶栓时间应控制在发病后2周内。在给溶栓术之前，应当慎重考虑绝对和相对的禁忌证。绝对禁忌证：①活动性出血；②不可逆肢体缺血；③近期脑卒中（2个月内短暂性脑缺血发作或6个月内脑血管以外）；④颅内肿瘤或者2个月内有开颅手术史；⑤突发的活动性左心血栓。

近年来经皮机械性血栓切除术（PMT）开始应用于临床，对于有药物溶栓禁忌PMT是一个合理的选择，目前有多种装置，共同的原理是机械松解、粉碎后再吸收。可能由于操作过程中钻头振动引起对血管壁的机械性刺激，钻头过大牵拉血管壁等使得远期疗效不佳，设备昂贵和复杂的操作系统也限制了该技术的广泛应用。

另外强调戒烟；肢体免受机械的、温度的和化学性外伤，并保持皮肤清洁；步行锻炼；抗血小板治疗等在预防下肢动脉闭塞性疾病和提高血管内介入疗效中起着举足轻重的作用。