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精准神经外科理念在微创治疗颅神经疾病中应用的体会

作者：屈建强；周乐

各种微创技术在神经外科的应用创造了神经外科治疗的一个时代，在这个时代中神经外科取得了巨大的进步。随着时代的发展，对于微创的要求越来越高，于是精准神经外科理念被逐步提出并付诸于实践，指导着当前神经外科发展的方向。

原发性三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛是一组因血管压迫相应颅神经出入脑干区引起的相关症状。三叉神经痛和舌咽神经痛患者疼痛剧烈，手术意愿一般较强，而面肌痉挛患者虽然也比较痛苦，但手术意愿相对较弱。这组疾病的共同特点是疾病本身不会直接危及患者生命，所以对于治疗效果和安全的要求就会更高。也就是要求减压手术在解决病痛的同时最好没有或尽量少有并发症发生。因此，客观上要求术者必须精准的找到问题所在，然后对病症进行精准清除，最大限度地保存患者的正常功能与安全。

那么如何才能做到精准呢？笔者就多年来将精准神经外科理念应用于的心得写出来与大家一起分享。近些年来，我们已经安全开展微血管减压术治疗原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的手术500余例，总体手术有效率达到90%，手术并发症很少，更无死亡患者，现将心得总结于下，与大家共享。顾名思义，精准治疗要求治疗过程要精确，准确，不能遗漏也不能过多的骚扰正常组织，以达到微创的目的。要做到精准治疗，术者娴熟的显微操作技术是治疗的基础，在此基础之上，最大限度的熟练运用目前的各种技术是关键。

首先，现代3.0T高场强磁共振技术如FIESTA、MRA序列，已经可以在术前清楚地显示出神经周围血管的数量、粗细、走行。过去术前不能进行这些检查时，术者只有到了术中才能知道神经和血管的关系，手术就会带探查性质。如今有了这样影像资料，就如战前有了一张详细的作战地图。在进行手术之前，术者就可以对手术区域的大体情况做到了然于胸，达到知己知彼，手术的精准程度当然会有不同。

其次，清晰的术野是手术安全的保证。此类手术是在脑干附近神经血管间隙内操作，其间许多动脉分出穿支动脉供应脑干，手术中稍不留心就有可能对患者造成灾难性后果。因此手术的视野清晰度非常关键。我们比较幸运，医院为我们专门配置了价值200多万元的目前最先进的德国蔡司OPMI Neuro手术显微镜，保证了手术的安全。此外，由于角度问题，显微镜下对于部分区域很难直接达到，各种角度的神经内窥镜就可显示出它的优势。神经内窥镜就好像把眼球置于病变表面，可以更加清楚的看到隐藏于神经根后的责任血管走行及分支。显微镜和内窥镜的有机联合使用使手术更加安全与有效。

再次，对于微血管减压术至为关键的是术中电生理监测系统的应用。对于此类功能性疾病，影像、术中显微镜及内窥镜下的形态学观察能够保证的是手术的安全。手术是否有效、疾病是否可以得到彻底治愈，关键在于术中精准的解除责任血管对神经的压迫。在没有电生理监测之前，责任血管的判断完全依靠术者经验，手术效果必须等到手术结束，患者麻醉清醒后才能看到。因为该区域空间狭小，神经血管较密集，责任血管往往是多支，容易出现遗漏责任血管的情况。如果术中判断有误，手术很可能就会无效。术中电生理检测系统就像探雷器一样，可以帮助术者在术中根据神经功能监测结果精确判断责任血管，以及责任血管减压是否充分。这样，责任血管的判断就有了比较客观的标准，将不仅仅只是依靠术者的主观经验进行。在应用电生理监测之后，过去凭借经验认为已行充分减压的患者，常常遇到电生理监测结果不满意的情况，这时进一步查找原因并充分减压后一般可得到满意电生理结果。我们在使用电生理监测后，手术有效率从85%提高到97%。此外，手术中我们也遇到过有静脉存在于神经根附近。静脉一般会紧密匍匐固定于脑干表面，减压难度大，风险更高。应用电生理检测后，我们发现如果动脉减压后电生理监测满意，就可以不再进行静脉血管的减压，术后患者症状就会消失。这样，在保证手术质量的前提下手术更加安全。电生理还可监测听神经功能，使过去减压术后听力障碍的发生率大幅度减低。

最后，至关重要的一点必须提及。所有的先进仪器只是进行精准化治疗的前提与物质保证。为了达到真正的精准治疗，术者必须对该手术以及该组疾病有深刻的理解，同时还需具备娴熟的显微操作经验。近年来，我们不仅与国内开展此类手术的先进地区如北京中日友好医院、上海新华医院、上海瑞金医院、山东济宁市第一人民医院加强交流合作，还多次前往国外先进地区如美国佛罗里达大学医学院神经外科Rhoton教授实验室、德国Regensbury大学医学院、瑞士苏黎世大学医学院访问学习。在与大家的交流与探讨中，我们对微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的理解逐步得到加深，对精准神经外科的理念理解更加深刻。2013年，我科被邀请参加“中国面肌痉挛诊疗专家共识”讨论稿的修订工作也是同行专家对我们工作的一种认可。

目前，我们在微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛等疾病方面的手术有效率、并发症发生率方面已经达到西北领先、国内先进水平。更好的效果、更少的并发症是精准神经外科发展的要求，也是我们持之以恒的追求。新春之际，写此文与大家共勉！

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