膀胱肿瘤的诊治

早期发现膀胱癌：血尿是膀胱肿瘤最常见的和最早出现的症状，几乎每例病人都有血尿。膀胱肿瘤早期血尿特点是无痛，不服用任何药物便自行停止或减轻，但过一段时间又重复出现。这样就容易给人们造成疾病已愈的错觉。不少血尿患者，服用一些中药或西药后，血尿消失，不再找医生。上述情况是造成膀胱肿瘤错失治疗机会的主要原因。不少膀胱肿瘤患者都是在出现无痛性肉眼血尿数月至数年，并出现腰痛或下肢疼痛、腹部肿块及逐渐消瘦、贫血等晚期症状时才到医院就诊。这些病人因耽误了最佳手术时机，手术后5 年生存率大大下降。而另有一些病人，在第一次发现血尿后就得到早期诊断和治疗，则预后良好。膀胱肿瘤引起的血尿是由于肿瘤组织生长过快，血液供应不足，乳头状癌的乳头折断而引起。患者可根据血尿颜色的深浅来估计出血量。尿液微带血色是肉眼识别的最低水平，尿内混入约0.1%的血液，即24 小时的出血量约1～2ml；明显血色，尿内混入0.5%～1%的血液，24 小时的出血量为10～15ml；重度血尿或伴血凝块，尿内混入5%～10%的血液，24 小时出血量达100ml或更多。但是血尿与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。所以对待轻度或镜下血尿和明显血尿一样应受到充分重视。膀胱肿瘤出现的血尿有时也会合并其他症状，如肿瘤组织并发感染，可出现尿频尿急等尿路刺激症状；若血块或瘤体的坏死组织脱落也会引起下尿路堵塞，造成尿潴留。出现这些症状时，应注意与其他疾病鉴别。对无痛性血尿的患者，应进行系统的泌尿外科检查，如果膀胱肿瘤发现得早，处在原位癌或I 级水平，通过卡介苗、噻替哌或丝裂霉素等有效的药物灌注或经尿道作瘤体的电灼，可达到治愈的目的。一旦肿瘤侵犯膀胱壁肌层，到达中晚期，其预后极为不佳，故肿瘤的早期发现对其预后至关重要。这就需要普遍提高人们对无痛性血尿的认识和重视，当病人出现第一次血尿时就要找医生，查清病因、病变部位，以便及时得到治疗。 

膀胱肿瘤早诊新技术：膀胱癌如果能够早期发现，可以通过手术得到治疗，但复发率较高，术后两年内复发率可达40%～70%。因此，对膀胱癌患者进行早期诊断，以及对复发情况进行监测很重要。目前膀胱肿瘤的诊断主要依靠尿细胞学检测、膀胱镜检查。另外超声、CT、MRI 等对膀胱肿瘤的诊断、分期也有一定意义。但是，尿细胞学检测的阳性率只有40%左右，敏感性低，大部分肿瘤无法通过这种方法找到肿瘤细胞。膀胱镜检查可以比较直观观察到膀胱内的肿瘤，但是因其具有一定的创伤，病人比较痛苦，有的病人难以接受。而且膀胱镜只能发现形态上比较明显的肿瘤，对于很早期的肿瘤，有时也不能发现。荧光原位杂交技术(FISH)是一种检测遗传学改变的分子细胞技术，可以在基因和分子水平上对肿瘤进行检测。研究结果显示，3 号、7 号、17 号染色体以及9 号染色体上的p16 基因异常与中国人膀胱癌的发生密切相关。FISH 技术具有很高的灵敏性及特异性。对于可疑膀胱癌患者，如果FISH 结果阴性，患者有血尿等症状，排除患膀胱癌的可能性达83.2%；如果FISH 结果阳性，则患者患有膀胱癌的可能性达94.5%。FISH 技术是基因检测，可以比形态学检测更早发现细胞的异常，降低漏诊率，早期发现病人。这项技术只需使用患者的尿液或膀胱冲洗液进行检测，24 小时以内就可以得到结果，快速、无痛苦，为膀胱肿瘤的早期诊断、肿瘤术后复发的监测提供了一种全新方法，应用前景广阔。 

术前动脉化疗+术中黏膜下注射噻替派+膀胱部分切除术：膀胱癌动脉化疗的基本技术原理是经一侧腹壁下动脉，将硅塑导管插至腹主动脉分叉处，以定期注入化疗药（即动脉灌注盆腔区域化疗）；注药时压迫患者双下肢股动脉，以利于药物充分进入其盆腔、膀胱及周围组织，使其盆腔及肿瘤获得较高浓度的药物，从而最大限度地杀伤癌细胞；在行动脉灌注药物的盆腔区域化疗时，少部分化疗药物经血液循环进入静脉，从而可起到静脉全身化疗的作用，且全身获药浓度小，副作用少；在接下来对患者进行膀胱部分切除治疗的同时，通过黏膜途径为患者注射化疗药物噻替派，以使其黏膜下获得较高浓度的化疗药，目的是杀伤肉眼不易发现的原位癌和将要癌变的细胞，同时杀伤淋巴管和毛细血管内的癌细胞。

膀胱灌注防膀胱癌复发：膀胱癌早期通过电切效果很好，对根治性切除晚期的、侵润性膀胱癌，根治性全切以后，5年、10 年的生存率是比较高的。但是，膀胱癌有一个特点，那就是它很容易复发。关于手术后如何预防膀胱癌复发，现在也有很多措施，最主要的就是膀胱灌注。膀胱灌注有两大类药物，比较常用的两大类，一类是免疫制剂，如卡介苗、白细胞介素2 等。第二大类药是我们最常用的化疗药物，如法玛新(非肌层浸润性膀胱癌灌注化疗经典药物)、丝裂霉素等，这些都是用来手术后进行膀胱灌注预防膀胱癌复发，效果相当不错。我们较常采用的方法就是手术后(保留膀胱的手术电切)每周灌一次药，连续灌8 周，以后改成每月灌一次，这个时间从半年、8 个月到1 年，主要根据不同患者的具体情况由医生自己掌握。比如，法玛新的使用就是手术后1 周一次，连续8 周，8 周以后每个月一次，连续10 次，这样从做完手术到膀胱灌注结束正好是1 年。这是一个常规的方法，也是最推荐使用的方法。还有即刻化疗，一般指在手术后6 小时内单次灌药，还有早期灌药，在24 小时之内。他们各有不同，主要的目的都是为了预防膀胱肿瘤复发。即刻灌注的目的是为了当时电切完了以后怕有残留的癌细胞，即刻灌注杀癌细胞。即刻灌注联合常规灌注，这是现在比较常用的方法。膀胱癌由于其自身的特点，有一处膀胱肿瘤存在，就不能排除其他部位没有发病的因素或者发病的根源存在，所以膀胱灌注既是对已经切除的部位进行预防，也是对其他有可能发生肿瘤的部位进行预防的措施。

膀胱肿瘤局部用药可提高疗效：手术前先给予动脉灌注化疗，之后在术中经黏膜再给化疗药，此法对膀胱癌具有明显的降级、降期、控制病灶的作用，有效地降低了复发率，提高了远期生存率。膀胱癌动脉化疗的基本技术方法是经一侧腹壁下动脉插入硅塑导管到腹主动脉分叉处，定期注入化疗药。注药时压迫双下肢股动脉，以利于药物充分进入盆腔、膀胱及周围组织，使盆腔及肿瘤获得较高浓度的药物，最大限度地杀伤癌细胞。膀胱肿瘤周围组织经动脉给药吸收后，还可以再次循环进行全身化疗；但此时全身获药浓度小，副作用少，故能以较小剂量的化疗药物进行盆腔区域化疗，而获得这一区域较好的疗效。在接下来对膀胱部分切除治疗时，同步经黏膜注射化疗药物噻替派，这使黏膜下获得较高浓度的化疗药，目的是杀伤肉眼不易发现的原位癌和将要癌变的细胞，也可杀伤淋巴管和毛细血管内的癌细胞。 

膀胱癌术后每3 个月做一次膀胱镜检查：膀胱癌术后第一年中每3 个月做一次膀胱镜检查。如果有血尿，可以做尿液脱落细胞学检查，因为在灌药的时候有些人受到刺激会产生血尿，这个需要鉴别。不愿意接受膀胱镜检查的，一定要做B 超检查以鉴别肿瘤。

手术是治疗膀胱癌的主要方法：膀胱癌的治疗有这样一些手段。首先是膀胱灌注化疗，这主要是针对很早期的、很小的肿瘤。手术是治疗膀胱癌的最主要方法，手术有一些方式，如经尿道膀胱癌肿瘤电切除术，通过电切镜，把膀胱肿瘤切除，这是最常见的，也是早期非侵润性膀胱癌最主要的治疗方式。还有开放性手术，一种是膀胱部分切除，另一种是膀胱根治性全切。对于膀胱部分切除，目前不主张做这种手术，因为很容易造成种植性转移，还会复发。那么，为什么还保留这样的手术?这主要是针对一些侵润性膀胱癌，通过尿道电切切不干净，这些病人又耐受不了根治性手术，年龄很大、身体条件很差的人，姑息性做膀胱部分切除。主要目的是切除肿瘤。根治性手术主要对侵润性膀胱癌或者相对比较晚期的膀胱癌进行根治性切除。根治性膀胱全切的方法可以是开放性手术、也可以经腹腔镜进行切除。最关键的是膀胱切除以后，如何进行尿流改道。所谓的尿流改道，比较常用的是回肠膀胱术，这种方法就是利用一段回肠接到输尿管，尿液通过这里引流。这种方法的优点是尿液引流比较通畅，不容易造成肾积水。缺点是必须经常带尿袋，而且有些味，患者生活质量较低。第二种比较常用的是可控膀胱，方法很多，可以利用一段结肠，让尿液流不出来，做成储尿器官，可以储存200～400 毫升尿液，病人定期导尿，不用带尿袋。这个比回肠膀胱术要方便，生活质量会好一些。这种手术的问题是结肠的黏液很多，经常堵塞，有时候会造成其他并发症。第三种是原位膀胱，就是把膀胱切除以后，取一段回肠或结肠做成一个储尿器，还放在原位，这个术式的特点是尿液通过尿道排出。它的缺点是肠不像正常的膀胱，没有收缩力，有的时候需要人为地增加腹压排尿，排尿费力，也可能导致一些其他并发症。此外，介入疗法也是治疗膀胱癌的一种手段，介入疗法是通过动脉的介入插管化疗。这种方法在国外开展得比较多，介入化疗主要是针对一些中晚期或者不能手术、用手术不可能达到根治效果的病人来进行的。

预防膀胱癌：膀胱癌多发生于50 岁以上的中老年人，随着年龄的增长，发病率也相应增长。预防膀胱癌可以在以下几方面多加注意：首先，应该坚持科学的饮食习惯，多吃新鲜的蔬菜和水果。尽量少吃肉类食品，因为肉类食品在人体内代谢过程中，可产生类似苯胺和联苯胺的物质。曾有调查发现，接触苯胺和联苯胺等化工原料的工人患膀胱癌的较多。其次，有吸烟习惯者要尽快戒烟。研究表明，大量吸烟的人尿中致癌物质的浓度较高。第三，要增加饮水量。因为饮水量的多少直接影响膀胱内尿液的浓度，对膀胱癌的发生有重要影响。饮水量少者膀胱中的尿液必然会减少，而致癌物质从肾脏排泄到膀胱后，在尿液中的浓度也就相应较高。这些高浓度的致癌物质会对膀胱黏膜造成强烈的刺激。同时，饮水量少者排尿间隔时间必然延长，这就给细菌在膀胱内的繁殖创造了有利条件。经常发生膀胱炎者，多数是平时不喜欢饮水的人。尿液中细菌浓度的增加不仅可引发膀胱炎，还会对膀胱黏膜产生不良刺激。久而久之，膀胱黏膜在细菌和致癌物质的双重刺激下，可逐渐由炎症、糜烂发展为癌变。