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儿童哮喘的病史询问、体格检查和门诊记录要点

作者：侯伟教授

支气管哮喘是气道的慢性炎症，以完全或部分可逆性气道梗阻为特征。哮喘患者气道炎症可导致复发性、持续性支气管痉挛，从而导致一系列症状，包括喘息、气促、胸闷、咳嗽，尤其是晚间或运动后为明显。气道炎症与气道或支气管高反应性（BHR）密切相关，而BHR使气道在多种刺激下发生狭窄和痉挛。

近年来哮喘发病率呈上升趋势，全球大约有1亿哮喘患者，一些发达国家发病率高达20％～30％。我国儿童哮喘总患病率为0.9％～1.l％，从临床实际来看，估计实际发病率远高于此，而且近年也有明显上升趋势。5岁前发病的儿童哮喘占70％～80％，3岁前发病者占50％，年龄最小为3个月。男性哮喘患儿是女童的2倍，至青春期则无性别差异。
（一）病史询问要点

1、反复喘息：“反复性或发作性”指的是发作3次或3次以上，询问时应特别注意每月（周、天）发作次数，这是临床分级的指标之一；发作时喘息可以持续存在，也可以早晚时候加重；典型的喘息是一种高调的吹哨声，较轻微的喘息仅限于呼气末；随着严重性增加，持续存在于整个呼气相；更严重时呼气相和吸气相均可有喘息声存在。对于喘息的描述常常因家长的文化背景而有所差异，典型的描述是呼吸时出现“喘息声”、“猫叫声”，也可是“呼吸时痰多”（不是咳嗽时）、“呼吸不顺”，年长儿可描述胸闷或胸痛，甚至头晕、头痛（缺氧）等等。运动诱发或夜间发作性哮喘，可分别于运动或夜间出现喘息。

2、反复咳嗽：哮喘不一定都出现喘息，当变应性炎症主要累及到小气道时则表现为反复咳嗽。咳嗽可以是哮喘的唯一症状，尤其是运动诱发性哮喘或夜间发作性哮喘。咳嗽通常无痰，也不是阵发性的。当然咳嗽也可与喘息并存，夜间发作性哮喘以咳嗽为唯一症状者，倾向于午夜以后和清晨咳嗽。

3、胸闷：胸闷或胸痛可能在哮喘发作时出现，尤其是运动诱发性或夜间发作性哮喘。

4、夜间发作：夜间或入睡（午休等）后发作是哮喘的又一特征，询问时应该注意每周（或天）夜间发作的次数。

5、反复呼吸道感染：的患儿临床通常不表现为喘息，而表现为反复“感冒”或上呼吸道感染，但每次均可发展到下呼吸道感染（go to chest），出现反复支气管炎、毛细支气管炎和肺炎，持续10天或10天以上，普通的抗炎治疗无效，但对平喘药物（如舒喘宁气雾剂或雾化治疗）反应特佳；多数慢性或复发性的支气管炎是哮喘；哮喘是反复复发性肺炎最常见的基础性病变。事实上多种感染尤其是病毒感染，也是呼吸道BHR的一个重要表现。

6、反映哮喘发作病情严重程度的表现：轻度发作时，患儿可能表现为体力活动后气促，说话连续（成句）、能够平卧，可有烦躁不安；中度发作时，病人讲话时即有呼吸急促，婴儿表现为吃奶困难和哭声弱、短；重度发作时，患儿休息时即有呼吸急促，不思饮食、强迫坐立位、讲话不成句，常常烦躁不安；即将呼吸停止的症状：患儿表现为思睡、意识模糊，但青少年可能不表现出这些症状而直接进入呼吸衰竭。这些特征是哮喘急性发作时分度的主要依据。

7、变应性体质（Atopy）：指免疫系统容易出现变态反应的情况，可以表现为对多种物质的过敏反应（尤其是速发型或Ⅰ型变态反应）、变应性或过敏性鼻炎、变应性或过敏性湿疹、枯草热等等。

8、变应性家族史：一级血亲至少有1个患有变应性疾病，包括哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等。

（二）体格检查要点

体格检查可见桶状胸、三凹症，双肺哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿罗音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿罗音的产生是位于气管内的分泌物所致。此外，哮喘最常见的全身症状是缺氧，年长儿可出现失眠、记忆力下降、头晕、头痛，甚至精神心理的变化，如烦躁、易怒等。
（三）门诊资料分析

血常规：可见嗜酸性粒细胞升高，如果并发感染，还可出现白细胞或中性粒细胞升高；血清IgE可升高。

胸部X线片：可出现肺含气量增加、肋骨上抬、膈肌下降等桶状胸表现。对于首诊和重度哮喘患发作者，应常规作X线胸片，可以排除结核病、间质性肺病、肺不张、肺炎、先天性畸形和异物。急性哮喘发作对治疗反应不佳者，X线胸片有助于诊断可能存在的并发症，如气胸或纵隔气肿。

鼻窦或副鼻窦的X线片或CT片：有助于排除鼻窦或副鼻窦炎，二者是顽固性哮喘的原因之一。

相关医生：侯伟相关科室：儿科

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